MINISTÈRE DE          L’ÉDUCATION NATIONALE
MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR      ET DE LA RECHERCHE 
INSPECTION ACADEMIQUE
DES ARDENNES

DECLARATION PREALABLE 
relative à l'intention de participer au mouvement de grève du : (préciser les jour et date) 
Conformément à la loi n° 2008-790 du 20 août 2008 instituant un service d'accueil pour les élèves des écoles pendant le temps scolaire et notamment son article 5, je soussigné-e : 

NOM: 

	Prénom: 	. 

exerçant à la date mentionnée ci dessus des fonctions d'enseignement à l'école:   
      
•	n°R.N.E.: 008 	.. .. .. .. ..
•	type: 1 - maternelle - 2-élémentaire - 3-primaire - 4-autre
•	dénomination : 
•	adresse: 
• code postal : 
• commune: 
déclare avoir l'intention de participer au mouvement de grève dont la date est mentionnée ci dessus. 
J'ai pris bonne note que pour être recevable la présente déclaration, dûment renseignée, doit être expédiée par la poste, déposée au siège de la circonscription, transmise en télécopie ou courriel, de telle sorte qu'elle parvienne à l'Inspecteur de l'Education Nationale territorialement compétent 48 heures, au plus tard, avant cette date, ce délai devant comprendre au moins un jour ouvré, le samedi ne pouvant être considéré comme tel. 

	F ait à 	. 
(1)Rayer les mentions inutiles 

	le 	. 
(Signature du déclarant) 

Déclaration reçue le : 

Partie réservée à l'I.E.N. 
(Signature et cachet de l'IEN)